หน้าแรก > กรอกแบบคำขอออนไลน์ > กรอกข้อมูล
สำหรับผู้รับบริการที่ใช้ครั้งแรก *
วิธีการชำระเงิน
จำนวน บาท
วันที่ชำระ
1. สถานที่ขอรับบริการ
ชื่อผู้ประสานงาน *
ชื่อหน่วยงาน *
แผนก/ฝ่าย *
กลุ่มงาน
ที่อยู่สถานที่ขอรับบริการ
เลขที่ *
อาคาร/นิคม
หมู่ที่
ซอย
ถนน *
แขวง/ตำบล *
อำเภอ/เขต *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
ประเทศ *
ข้อมูลติดต่อสถานที่ขอรับบริการ
โทรศัพท์ *
โทรสาร
Email Address *
2. ชนิดเครื่องกำเนิดรังสี/แหล่งกำเนิดรังสี
เครื่องกำเนิดรังสี
ชื่อเครื่อง
ความต่างศักย์สูงสุด kV(max)
กระแสสูงสุด mA(max)
แหล่งกำเนิดรังสี
ชื่อสารกัมมันตรังสี
ความแรง
เมื่อวันที่
3. รายชื่อ
ชื่อบุคคล *
ชื่อสกุล *
เพศ *
ปีเกิดพ.ศ.
ปีที่เริ่มทำงานด้านรังสี
วุฒิการศึกษาระบุการศึกษา(เช่น วทบ.ฟิสิกส์)
เลขประจำตัวประชาชน
ตำแหน่งหน้าที่
สถานที่เคยทำงานด้านรังสี
ระบุตำแหน่งที่ใช้
จำนวน(ชุด)
***ตำแหน่งที่ใช้ให้ระบุเป็นตัวเลข เช่น 1.ลำตัว, 2.ใต้เสื้อตะกั่ว, 3.บนไทรอยด์ชีลด์, 4.ข้อมือ/ข้อนิ้ว, 5.แผ่นวัดรังสีควบคุม
รวมทั้งหมดจำนวน ชุด
หากทำแผ่นรังสีเสียหายหรือชำรุด ผู้รับบริการต้องชำระเงินค่าแผ่นฯ(ราคาแผ่นละ 1,000 บาท)ที่งานคลัง อาคาร14 ชั้น6 กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ผู้รับบริการจะถูกระงับการใช้บริการชั่วคราวจนกว่าจะชำระค่าแผ่นฯที่สูญหายหรือชำรุด
ข้าพเจ้ารับทราบเงื่อนไขขอรับบริการและยินดีปฏิบัติตาม
